1. ФИО гражданина (гражданки), заявляющего (ей) об участии в конкурсе:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Адрес, этаж и телефон участника:
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Номинация конкурса:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
4. Дополнительные сведения:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата подачи заявки ____________________________ 2012 г.
Дата приема заявки ______________________ 2012 г.
Подпись _____________________ Расшифровка _____________________________
Примечание:
Заявки принимаются в письменном и электронном виде.