Слово «патологоанатом» для простых смертных звучит устрашающе. В голове сразу вырисовывается образ хмурого человека в белом халате, ежедневный труд которого сведен к работе с телами умерших. Стереотип? Да. Все от недостатка информации. Мало кто захочет по своей воле идти в морг, а сами представители этой профессии обычно немногословны. Но без них никак. В анатомическом театре даже смерть может поведать посвященному много интересного и полезного. Для нас, живущих.
Разговор с заведующим патологоанатомическим отделением Мурманского областного онкологического диспансера Александром Романчуком на некоторые привычные вещи заставил взглянуть иначе. С другой колокольни, что ли. Выходит, действительно цену жизни спроси у мертвых?
За кем последнее слово
– Александр Васильевич, у большинства весьма поверхностное представление о работе патологоанатомов. Но ведь работа с усопшими лишь часть ее?
– Вскрытия умерших занимают 15–20 процентов нашего рабочего времени. Куда больше времени уходит на диагностику операционного и биопсийного материалов живых пациентов. Что это такое? При необходимости во время операций (или до них) у пациентов берут образцы тканей различных органов. Это крохотный кусочек живой ткани человека размером иногда меньше одного миллиметра. Но он может дать ответ на вопрос, чем болен человек. Именно с таким образцом работает врач-патологоанатом. До его заключения или заключения гистолога любой диагноз лечащих врачей является большей частью предположительным. Разумеется, кроме психиатрического и инфекционного.
– Биопсия важна не только для установления причин смерти, но и для дальнейшего эффективного лечения?
– Можно сказать даже больше. Например, в онкологии многие традиционные методы борьбы с опухолевыми клетками имеют значительный токсический эффект для пациента. Однако сейчас постоянно появляются новые препараты для лечения онкологических заболеваний. У них меньше побочных эффектов, и в то же время большая эффективность. Это таргетная терапия. Но действуют эти препараты только на определенный тип опухолевых клеток, то есть подходят не для всех пациентов. Данная терапия объективно для больного увеличивает безрецидивный период. И она пока дорогостоящая. Поэтому требуется более углубленное изучение биологического материала с применением новых методов исследования: иммуногистохимического, молекулярно-генетического. Этим тоже занимаются патологоанатомы, помогая клиницистам выбирать оптимальные пути лечения.
Разговор для профессионалов
– Как часто предварительный диагноз лечащих врачей расходится с тем, что вы видите при вскрытии? Допустимая погрешность существует?
– Погрешность есть во всем мире. Это называется расхождением прижизненного диагноза с нашим диагнозом. В России статистика расхождения колеблется в пределах от 4 до 10 процентов. Но вопрос не в процентах, а в причинах расхождения диагнозов. Если человек годами не появляется в поликлинике, а потом его привозят в больницу, где он неожиданно уходит из жизни в течение 20 минут, то точную причину до вскрытия установить бывает очень сложно. За это время даже взятые анализы толком не обработать. Врач может указать одну наиболее вероятную причину, а при исследовании выяснится совершенно другая. Отсюда и статистика расхождений.
По закону после патологоанатома начинает действовать судебно-медицинский эксперт. Это не значит, что он лучше или грамотнее. Если появляются сомнения в результатах вскрытия, то судмедэксперты подключаются к работе и занимаются изучением наших результатов. Вплоть до эксгумации тела. Но только по постановлению следственных органов или решению суда.
– Данные ваших исследований обсуждаются между врачами или остаются документами под секретным грифом?
– У нашей работы несколько целей. Первая – прижизненная диагностика. Пока не будет нашего заключения о наличии у пациента онкологического заболевания, врач-онколог не имеет права лечить. Потому что методы лечения в онкологии – химиотерапия, лучевая терапия, расширенный объем операции – сами по себе причиняют вред здоровью пациента. Своим заключением мы даем право клиницистам-онкологам назначить специфическое лечение. Это очень большая ответственность.
Вторая цель – помощь врачам, посмертная диагностика. Если больной скончался, мы проводим вскрытие и сравнение диагнозов, так сказать, до и после: определяем ход и течение заболевания, выясняем, что стало причиной смерти именно сейчас. На основании нашего заключения проводятся клинико-анатомические конференции. Собираются врачи и обсуждают конкретный случай, как протекало заболевание у данного больного, почему развился летальный исход, были ли допущены какие-то ошибки. Главная цель обсуждения – не просто найти ошибки, но и выявить причины этих ошибок, наметить пути их «неповторения».
Все происходит коллективно. Понимаете, медицину точной наукой пока трудно назвать. Здесь дважды два не всегда равно четырем. Медицина все еще находится на стадии накопления информации. На Земле живет более 7 миллиардов уникальных и отличных друг от друга особей рода Homo sapiens. И у одного из 1000 человек (а это 0,1 процента) может развиться побочный эффект, вплоть до летального, на любой препарат, тот же аспирин или витамин С. К сожалению, такая статистическая вероятность заложена нынешним уровнем развития медицины! И главное – никто, ни врач, ни больной не знают, кто находится в этой ничтожной доле процента.
Зло или не зло?
– Вы своего рода контролеры чужой работы, а таких недолюбливают в коллективах.
– Все зависит от личности патологоанатома, от его коммуникабельности, его целей в работе. Если хочет прижать всех к ногтю или добиться какого-то особого для себя положения, то очень скоро он будет конфликтовать со всеми и останется в одиночестве. Важно наладить лечебно-профилактический процесс в учреждении и избегать повторения ранее допущенных ошибок. Ведь ни хирург, ни терапевт не хотят причинить вреда больному. Врач идет в профессию в первую очередь помогать людям.
– Экстремальные ситуации случаются? И что есть в вашей профессии экстрим?
– Без него не обходится. Такое случается практически каждый день. Часто хирурги идут на операции с предположительным диагнозом, потому что окончательный диагноз поставить практически невозможно. Для этого надо, например, проникнуть в живот и взять часть ткани на исследование. Для одной биопсии вскрывать брюшную полость никто не станет. Проще образец взять во время операции. И в течение 15 минут патологоанатом должен дать свое заключение.
Обычно подобное исследование занимает 3–4 суток. Есть время подумать. А тут – четверть часа на все выводы. Это уже потом, позже, добытый материал начинаем исследовать в обычном порядке. Но за 15 минут мы должны ответить на главный вопрос о качестве исследуемого образца, например, опухоль злокачественная или доброкачественная. Как-то раз за один день пришлось давать 16 таких заключений. Стрессовая ситуация, но привыкаешь.
– Вашу работу считают крайне опасной. На память сразу же приходит судьба тургеневского Базарова, который заразился трупным ядом.
– Безусловно, есть опасность, но только если ты сам в процессе работы поранился. Куда вероятнее при вскрытии заразиться туберкулезом. Одно время он даже считался профессиональным заболеванием патологоанатомов и судмедэкспертов. Особенно когда приходится работать с телом, поступившим не из больницы, а из дома (у «судебников» – с улицы). Кто сразу скажет, с чем придется иметь дело? О наличии у умершего туберкулеза можно узнать только через неделю, когда посмотришь в микроскоп. Так что в нашей работе возможности заразиться инфекционным заболеванием гораздо больше, чем последовать по пути Базарова. Да и вскрытия в то время проводились голыми руками – без защитных средств, обычными ножами. Сейчас есть защита – перчатки, нарукавники, маска со щитком на лицо. И прививки от гепатита В и С.
Иллюзия бессмертия
– Специфика работы и постоянный адреналин ведут к профессиональному выгоранию?
– У каждого врача в своей специальности рано или поздно наступает психологическая деформация. С годами меняется отношение ко многим вещам. В частности, к вопросам жизни и смерти. В философском плане. Все мы не вечны. Скажу больше. Если отмести все иные внутренние и внешние причины смертности, то все человечество покидало бы этот мир от злокачественных опухолей.
– Почему?
– Все дело в иммунитете. Он с возрастом падает. Наш образ жизни, характер и качество питания, количество гаджетов и электроники – это все мутагенные факторы. В той или иной степени они способны провоцировать мутации клеток. Добавьте резкое ускорение темпа нашей жизни. За несколько лет она увеличилась в разы. Отсюда постоянные стрессы. А они очень снижают иммунитет. Плюс изменился характер питания. Мы же не знаем, что едим. За словом «сыр», к примеру, может скрываться все что угодно. В Китае капусту научились делать из парафина. Ни по виду, ни по вкусу не отличишь от настоящей с грядки. А человек есть то, что он ест. И что видит и слышит. И какую информацию воспринимает.
Теперь дальше. Опухолевые клетки образуются у каждого человека ежедневно! Это обычная клетка, которая по каким-то причинам начинает мутировать. Такое происходит постоянно. Но наша иммунная система распознает опухолевые клетки и уничтожает их, не позволяя им размножаться. Когда в этой системе возникает сбой, опухолевая клетка становится невидимой для иммунитета. Она начинает бесконтрольно делиться. Ослабленный иммунитет перестает контролировать процесс уничтожения мутировавших клеток. Он оказывается не в состоянии с ними справиться. Тогда и возникают злокачественные опухоли.
Друзья обращаются за советом
– Как вы отдыхаете от своей работы?
– Как и многие: семья, лыжи, рыбалка, дача, люблю на даче что-то строить. На работе получаю удовлетворение, когда могу точно поставить диагноз – злокачественная опухоль, хотя для кого-то это может показаться странным. Это моя работа.
– Какими путями приходят в вашу профессию? Ведь специальных факультетов в мединститутах не существует.
– Разными путями. После интернатуры или ординатуры, уже имея на руках врачебный диплом. У меня есть коллега, который с 14 лет точно знал, что будет патологоанатомом. В этом возрасте он уже постоянно ходил на вскрытия в анатомичку. Теперь он профессор, его знает весь медицинский мир.
– А вы как пришли?
– Практически случайно. Я окончил Военно-медицинскую академию, был военным врачом. В академии на третьем курсе проходили патологическую анатомию. Тогда, помнится, многие сокурсники еще смеялись: мол, как зашлют куда-нибудь в Сибирь, а чтобы вернуться в Питер, придется патологоанатомом стать. Так и получилось. После выпуска меня с красным дипломом распределили в Сибирь – врачом в дисциплинарный батальон. Все родственники остались в Санкт-Петербурге, Москве и Белоруссии. И вернуться из Сибири в обозримой перспективе не светило. Но появилась возможность очно отучиться три года при той же академии и получить вторую военно-медицинскую специальность по патологической анатомии. В мечтах-то я видел себя кардиохирургом, но другого варианта просто не было. Получается, что и патологоанатомом стал случайно. И сегодня об этом совершенно не жалею.
– Люди, когда узнают о месте вашей работы, не бледнеют?
– Не замечал, все знакомые спокойно относятся. Понимают, что в результате моей работы у людей появляется надежда в сложной ситуации. Больше того, многие прежде чем обратиться к тому или иному врачу, первым делом за консультацией звонят мне.
Патологическая анатомия – универсальная медицинская специальность. Обычно узкий специалист хорошо знает свою область: офтальмолог все знает о болезнях глаз, лор-врач – о заболеваниях уха, горла и носа и т. д. А мы должны знать патологию всех органов и охватывать все медицинские специальности.
– Откуда, на ваш взгляд, фольклор пополняется разными байками из морга?
– Надо полагать, из жизни. Ведь всякое бывает. Знаю доподлинно один случай, когда у человека на улице случился инсульт, его посчитали умершим и отправили в морг, где он ночью пришел в сознание! Правда, дело было в маленьком провинциальном городке. Врачи скорой помощи ошиблись, диагностика происходила вне стен медучреждения. Так что такие случаи имеют под собой основу. Но в Мурманске за мою практику ничего подобного не было.
«Патологическая анатомия – универсальная медицинская специальность. Обычно узкий специалист хорошо знает свою область: офтальмолог все знает о болезнях глаз, лор-врач – о заболеваниях уха, горла и носа и т. д. А мы должны знать патологию всех органов и охватывать все медицинские специальности.»
СПРАВКА
Таргетная терапия, или молекулярно-таргетная (молекулярно-прицельная) терапия (англ. «target» – цель, мишень) является одним из направлений медикаментозного лечения (фармакотерапии) рака, другими являются гормональная терапия и химиотерапия.
Подготовил Валерий СЕРЕБРЯКОВ.
serebriakov@vmnews.ru Фото автора.
